טיפול רגיש טראומה – המפגש עם טראומה בקליניקה והתאמת דרכי טיפול

* מאמר זה נכתב במקור עבור קהל מטפלים ותלמידי ההכשרה לטיפול בטראומה ועל כן כתוב בשפה מקצועית, אך הוא פתוח ומיועד לכל קורא ומהווה חלק מרכזי מהגישה הטיפולית.

הבחירה לטפל בטראומה היא בחירה ראויה וטובה אשר מלווה, באופן טבעי, במידה כזאת או אחרת של חשש ודאגה - תופעה המאפיינת כל ניסיון להתקרבות לאזור הטראומה אשר מקושר עם חוסר אונים ופגיעות רבה. אם בעבר שדה הטראומה סבל ממחסור של ידע ומתת טיפול, הרי שהיום ההפך הוא הנכון. כיום מרחבי הטראומה, השלכותיה והטיפול בה זוכים לעניין רב, נהנים מהבנה מעמיקה, מחקר ענף, תוקף לגיטימי, פיתוח וחדשנות. בהמשך לכך, מוצעות בימינו שפע של שיטות, סוגים וגישות לטיפול. שפע בו ניתן ממש בקלות גם ללכת לאיבוד.

מהו טיפול רגיש טראומה?

המושג "טיפול רגיש טראומה" (המכונה גם טיפול מיודע, ממוקד או מוכוון טראומה) אינו עוסק בסוג הטיפול או בשיטות העבודה, אלה מתאר מצב בו המטפל/ת והמסגרת הטיפולית (באשר הם), הטמיעו בעבודתם גישה ועקרונות נרחבים, מתוך כוונה להפוך את השירות והטיפול למותאם ורגיש דיו לטיפול בטראומה. על פי מחקרים רבים, התאמת הגישה הטיפולית, צורות העבודה והשירותים הנלווים והפיכתם לרגישי טראומה, מהווים את היסודות המרכזיים, החיוניים להחלמה ולתהליך חיובי בעבודה עם טראומה, זאת ללא קשר לסוג הטיפול, לכלים או לטכניקות. יתרה מכך, במקרים של עבודה עם טראומה מורכבת, נמצא כי מנבא ההחלמה המשמעותי ביותר הוא איכות הקשר הבין אישי בטיפול. כאשר היסודות והעקרונות של טיפול רגיש טראומה, נמצאים במוקד תשומת הלב של העשייה הטיפולית ובאים לידי ביטוי הלכה למעשה - בקשר, במסגרת הטיפול ובפרקטיקות המיושמות בטיפול - פעם אחר פעם הם מוכיחים את ערכם ביכולת ליצור שינוי והחלמה משמעותיים, זאת תוך כדי שמירה על קרקע יציבה ובטוחה, לכל הנוגעים בדבר.

עקרונות ליבה בטיפול רגיש טראומה

יצירת ברית טיפולית חזקה ומיטיבה "אנו נפגעים בתוך קשר ומחלימים בתוך קשר" (ג'ודית לואיס הרמן) הברית הטיפולית היא הקשר האנושי שנבנה בטיפול והיא בסיס חיוני להחלמה אצל אנשים אשר חוו פגיעות בין אישיות, פגיעות שנוצרו פעמים רבות ביחסים עם בני אדם קרובים ואוהבים שהיו בעמדת טיפול. הברית הטיפולית בונה את המיכל הנחוץ לעבודה רגשית. היא מכוונת ליצירה ולביסוס של ביטחון.

בטיפול רגיש טראומה ישנו דגש רב על יצירת מרחב מכבד, אמפטי ושיוויוני המתבסס, בין היתר, על הקשר הטיפולי. ביסוס של קשר טיפולי מיטיב ובטוח יאפשר למטופלים להפנים חוויה חיובית (לעיתים קרובות מתקנת) הכוללת איכויות של הכלה, הגנה, יציבות, אמפתיה וחום, ומנגד - חפה מניצול, שימוש בכח, תוקפנות, ניכור וריחוק, נטישה והזנחה. הברית הטיפולית כוללת שלושה מרכיבים מרכזיים:

- איכות הקשר

- הסכמה על מטרות הטיפול

- הסכמה על האמצעים להשגת מטרות אלה יישום גבולות גמישים ולא שרירותיים

בני אדם המתמודדים עם פוסט טראומה נתפסים לרוב כאוכלוסיות מאתגרות לטיפול, ואכן לעיתים נפגעי טראומה מתקשים להסתגל ולהתמסר למסגרת הטיפולית כמו גם לתת אמון בדמויות טיפוליות. כתוצאה מכך, פעמים רבות תוצב מולם מסגרת טיפולית המבוססת על גבולות נוקשים וסמכותניים, מצב אשר עשוי לשחזר את אותם חוויות חוסר האונים והפעלת כוח שרירותית ממנה סבלו במקור. טיפול רגיש טראומה כולל את הידע והניסיון הדרושים כדי לעבוד נכון עם המתח שבין הצורך בגבולות מיטיבים אשר יספקו מסגרת בטוחה ומארגנת לטיפול, לבין הגמישות והאלסטיות הנדרשת בעבודה מסוג זה. בפועל, תהיה התכוונות רבה ליצירת מרחב דמוקרטי בו ניתנת בחירה חופשית מרבית בכל הנוגע למסגרת ולדרכי הטיפול, כללי הטיפול וה setting יהיו מלווים בהסברים ומתווכים מתוך דיאלוג הדדי.

ריבוי מודלים טיפוליים לצורך התאמת דרכי הטיפול

לאחר שנים רבות בהן הייתה הטראומה בחשכה וסבלה מתיוג ומריבוי התערבויות לא יעילות ואף פוגעניות, נדמה כי המצב משתנה ומתחילים להיראות קווי יסוד ברורים לטיפול באלו המתמודדים עם הפרעת לחץ פוסט טראומטית. יחד עם זאת לא ניתן, ולא יהיה ניתן, להפעיל פרוטוקול אחיד ומגובש לטיפול בטראומה ואין מטופל אחד הדומה למשנהו.

אחד העקרונות הבסיסים והמהותיים ביותר בטיפול רגיש טראומה הוא שעל הטיפול להיות מותאם אישית לצרכים וליכולות של כל מטופלת ומטופל, גמיש ומשתנה על פי הצורך. לעיתים קרובות הטיפול נדרש לתת מענה לטווח רחב ומגוון של סימפטומים ושל משימות טיפוליות. על מנת לאפשר איכויות אלו, על המטפלים להחזיק בידע ונסיון רחב בנוגע תיאוריות, מודלים טיפולים וגישות התערבות, זאת על מנת שיתאפשר יישום יצירתי ורגיש בעת הצורך. העצמה והתמקדות בכוחות

חלק בלתי נפרד מהמורשת של הפגיעה הטראומטית נוגע למכלול חוויות של חוסר אונים, חוסר מסוגלות, שיתוק, אשמה ובושה - הן מול הפגיעה עצמה והן מול תסמיניה בהווה. במידה רבה טיפול בטראומה עוסק בהחזרת הכוח, השליטה, תחושת המסוגלות והתקווה אל האדם שנפגע. לעיתים קרובות מרחבי טיפול מתמקדים בבעיות ולא בכוחות. המודל הרפואי מדגיש את הפתולוגיה ויוצר את הרושם שמשהו לא בסדר עם המטופלת, במקום להכיר בכך שמשהו לא בסדר נעשה לה. בטיפול רגיש טראומה ישנה כוונה ופעולות אשר תומכות ומטפחות את תחושת המסוגלות והיכולת של המטופלים. חלק חיוני בעבודתם המטפלים הוא גם לראות ולהזכיר למטופלים את הכוחות שלהם, את המשאבים ואת החלקים הבריאים ולא רק להישאב ולהתמקד בבעיות ובחלקים בהם נוכח חוסר אונים וסבל.

הכרה בקשר בין הסימפטומים והטראומה הסימפטומים הפוסט טראומטים הם נרחבים ובעלי נטיה להתנתק ממקורם ולחיות חיים משל עצמם. למעשה, מרבית האנשים יגיעו לטיפול על רקע התמודדות עם קושי וסימפטום שהם פוגשים בחייהם, ולא לטיפול בחוויה או באירוע הטראומטי עצמו, כאשר החיבור בין השניים יהיה ידוע ומקושר באופן מלא, חלקי או כלל לא. הסימפטומים כוללים - החל ממאפיינים קלאסיים של ptsd כגון חרדות, אימה, הימנעות ועוררות גבוהה, דרך מגוון רחב ויצירתי של תסמינים גופניים, נפשיים והתנהגותיים ועד לקשיים בתפקוד, קשיים במערכות יחסים וכו'. לעיתים יהיו אלו סימפטומים מתמשכים ועיקשים במיוחד אשר יפגעו באופן משמעותי באיכות החיים. ביכולתו של מטפל מיודע טראומה לזהות ולהבין הקשרים אלו, להרגיש היכן נוכחים משקעי הטראומה ובהמשך לכך לסייע למטופלים לטוות את הקורים הבלתי נראים שבין טראומה ותופעה.

פעולה זאת חיונית וחשובה מאחר שהיא מאפשרת טיפול נכון ואפקטיבי יותר, היא משמעותית במיוחד עבור מטופלים מאחר והיא מסייעת להם להבין את עצמם ואת הטראומה אותה חוו, ובכך תורמת לצמצום משמעותי של תחושות אשמה, בושה, תסכול וחוסר אונים.

תפיסת הסימפטומים כאסטרטגיות הישרדות והתמודדות פעמים רבות הכוונה לסילוק סימפטומים עומדת במוקד הטיפול (מהצד המטופל והצד המטפל גם יחד), במיוחד כאשר אלו סימפטומים המשבשים באופן מהותי את איכות החיים או כאלו בעלי אופן הרסני אשר מעוררים דאגה. עמדה זאת, מובנת ככל שתהיה, אינה נותנת מספיק את הדעת לכך שסימפטומים אלו התפתחו כדרכי התמודדות והסתגלות לאירועים הטראומטיים והיא אינה מכירה בחיוניות ובפונקציה ההגנתית שלהם בחיי המטופלים.

טיפול מכוון טראומה אשר מכיר במקורות הסימפטומים, מסייע למטופלים לפתח בהדרגה דרכי התמודדות חלופיות, בטוחות ולא הרסניות. במקביל הוא אוחז בהבנה אמפתית ומלאת חמלה כי סילוק הסימפטום, בשלבים מוקדמים מדי בתהליך ההחלמה מותיר את הנפגעים חשופים וחסרי כל הגנה. הקניית ידע ולימוד פסיכולוגי (psychoeducation) מתוך הכוונה להעצים את כוחם של מטופלים ולצמצם את ההיררכיה, נהוג, בטיפול רגיש טראומה, להרבות בהקניית ידע ובשיתוף אודות תהליכי העבודה. ההנחה היא שהמטופלים הם שותפים מלאים בתהליך ובכוחם להיות מחוללי ההחלמה של עצמם, על כן הם רשאים לחלוקה של הידע הכוללת שקיפות, לימוד והסברים מלאים אודות הטיפול. טיפול בטראומה ילווה פעמים רבות בלימוד והסברים אודות טראומה בכלל, אודות מאפיינים ספציפיים הנוגעים לפגיעה ואודות ביטויים פיזיולוגיים של טראומה - מערכת העצבים ותגובות ההגנה.

כמו כן ישנה חשיבות רבה להקניית כלים לעבודה עצמית אותם יכולים המטופלים לקחת אתם ולתרגלם ובכך להרחיב את טווח המסוגלות ולצמצם את התלות שעשויה להיווצר במטפל/ת ובמסגרת הטיפולית. הרחבת הידע בנוגע לטראומה מתחילה בתוך הטיפול עצמו והיא יכולה להיתמך באופן מיטיב ע"י הפנייה לתוכן רלוונטי ומותאם כמו ספרים, מאמרים, סרטים וכד'. חיבור לחיים והרחבת מעגלי התמיכה חלק בלתי נפרד מהכוחות שפועלים בשדה הטראומה נוגע להימנעות, צמצום ובידוד. בשדה בו בושה, אשמה והסתרה נוכחים בעוצמה, פועלים הסימפטומים הפוסט טראומטים ביתר שאת על מנת להשאיר את הנפגעים מוגנים מצד אחד אך מצומצמים ומוסתרים מהצד השני. עיקרון טיפולי חשוב בעבודה עם טראומה נוגע לתמיכה ועידוד של חיבור מחודש לחיים ולמרחבי תמיכה נוספים. בין אם הדבר נוגע לקשרים בין אישיים מיטיביים בחיי המטופלים, תחומי עיסוק ועניין מזינים, ובין אם הוא עוסק בשילוב ויצירת מערך טיפול משלים. בכדי לעודד מטופלים לצאת לחיים ולחוות מערכות יחסים משמעותיות ומיטיבות יהיה זה חיוני עבור מטפלים לזכור כי מערכת היחסים הטיפולית, גם בהיותה עמוקה ומשמעותית המהווה חוף מבטחים, אינה יכולה להספיק. אמונה מול חשדנות במרחבים ובמסורות טיפוליות רבות מושרשת התפיסה כי הגלוי מסתיר, הלכה למעשה, אמת אחרת מהותית יותר. תפיסה זאת מבססת עמדה של חשד, או לכל הפחות הנחת מוצא, כי הידע אותו אוחז המטופל הוא חלקי ומוגבל, ומנגד בכוחו של המטפל לדעת את האמת ולהחזיק בידע נעלה יותר. תופעה זאת מתעצמת באופן מהותי ועשויה לקבל תפנית מצערת בעבודה עם טראומה בה כוחות של אי ידיעה, שכחה והדחקה פועלים בשדה בעוצמה. בטיפול רגיש טראומה חשוב לטפח עמדה של אמון - עמדה אמפתית, מאשררת, שמעניקה הכרה ומבטיחה עמידה נאמנה לצד מטופלים גם במקרים של אי ידיעה. יתרה מכך, זה חיוני לאפשר למטופלים (ולמטפלים) לנוע בין ספק וודאות ובין בלבול לבהירות מבלי שנידרש להכרעה ונקרוס לשאלות של שקר או אמת, היה או לא היה.

מאחר שאלמנטים של בגידת הסביבה, אי תיקוף, הכחשה ועיוות המציאות, הפניית המבט ושלילת הכוח הם כה מרכזיים בטראומה, טיפוח עמדה של אמון מהווה סירוב אקטיבי לחבור לשחזור והיא תנאי בסיסי לעבודה הטיפולית מסוג זה.

סיכום

לצד הקלות היחסית בה ניתן לארגן ולכתוב עקרונות אלו, ואולי אף לדמיין את יישומם, ניכר כי הבנה מעמיקה של עקרונות אלו, הפנמתם ויישומם הלכה למעשה בפרקטיקה הטיפולית איננה עניין של מה בכך. יישום מוצלח של עקרונות טיפול רגיש טראומה ידרוש מאתנו היכרות מעמיקה עם שדות הטראומה והדיאלקטיקות הייחודיות המאפיינות אותם, אך לא די בכך. כמטפלים המלווים מסעות החלמה מטראומה, אנו נידרש בראש ובראשונה למידה רבה של הבנה והיכרות עם אזורי הטראומה האישיים שלנו, וכן נידרש להבין כיצד הם פועלים בנו ומגיבים למפגש עם השדה הזה. במקביל, יהיה עלינו להצטייד בידע פורמלי, רגשי וחושי אודות טראומה לצד פיתוח רגישות גבוהה, יכולת אלתור ויצירתיות. הדרך לשם היא מסע, מסע של למידה ללא נקודת יעד סופית אך מלאה בתכלית וכוונה.

למידע נוסף אודות ההכשרה בסיס בטוח